ग्रामीण स्वास्थ्य मित्र
घर-घर स्वास्थ्य जांच अभियान
1. परिवार की सामान्य जानकारी
पंचायत का नाम
परिवार प्रमुख का नाम
वार्ड संख्या
मोबाइल नंबर
गांव का नाम
कुल सदस्य
घर संख्या / पता
सर्वे दिनांक
2. परिवार के सदस्यों की स्वास्थ्य जानकारी
क्र.
नाम
उम्र
लिंग
मोबाइल
BP
Sugar
Weight
बीमारी
सलाह
1
2
3
4
5
3. विशेष स्वास्थ्य जानकारी
उच्च रक्तचाप
गठिया
मधुमेह
गर्भवती महिला
दमा
कुपोषण
ह्रदय रोग
टीबी
4. स्वास्थ्य सुविधा की आवश्यकता
पैथोलॉजी जांच
आयुर्वेदिक परामर्श
डॉक्टर परामर्श
एम्बुलेंस सहायता
टेलीमेडिसिन
स्वास्थ्य कार्ड
5. स्वास्थ्य मित्र टिप्पणी
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